为规范广西城市定制型商业医疗保险（惠民保）理赔服务工作，推动定制医疗保险更好服务多层次医疗保障体系建设，近日，在国家金融监督管理总局广西监管局（原中国银保监会广西监管局）指导下，广西保险行业协会向各会员保险公司印发《广西城市定制型商业医疗保险（惠民保）理赔基本服务指引》（以下简称“指引”），指引共十一章四十五条，涵盖服务窗口及人员配置、理赔系统建设、理赔报案、理赔受理、理赔审核及系统导入、理赔款支付、理赔款共保分摊、咨询与投诉、理赔风险监测等内容。

服务窗口及人员配置

(相关资料图)

保险公司承办惠民保业务，应当按照短期健康险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。市、县（市）城区分别设立惠民保服务窗口，向被保险人提供惠民保理赔申请、信息查询、政策咨询及投诉受理等服务。配备具有医学相关专业背景的理赔服务人员。

理赔报案

根据实际需要，保险公司需开通线上报案与线下报案等多种报案渠道，拓宽报案渠道，提升报案受理的效率与客户体验感。在惠民保业务运营的公众号上《理赔须知》栏目或通过线下服务电话告知投保人正确的理赔报案方式及渠道，同时明确告知投保人本公司受理报案和理赔申请所需材料。

理赔受理

保险公司原则上应保证县（区）及以上机构能够受理理赔申请，无权受理理赔申请的机构网点，在接收业务申请人理赔申请材料时，应当场出具理赔材料暂收凭证，并说明需经上级机构确认是否受理该业务。在收到业务申请人的理赔申请材料时，应当场开具签收凭证，并列明所收取的资料名称、形态、数量以及收取时间等。受理理赔申请后，应主动告知业务申请人查询理赔进度的方式，如咨询电话、查询网站等。

理赔款支付

保险公司对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应该当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

咨询与投诉

保险公司应提供电话咨询和线上客服服务。为客户提供专业的服务，满足客户对咨询服务的需求；开通理赔专线，柜面开通服务电话，提供业务办理的理赔咨询服务。保险公司应当自受理投诉之日起15日内向投诉人做出明确答复。(巫燕燕)